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DADOS DA PESSOA FALECIDA:
       
Sexo :
masculino
feminino
Nome da Pessoa Falecida :
 
     
 
DADOS DO DOCUMENTO:
 
     
Instituição Financeira:
Exemplos: saldo de conta corrente;
Especifique o tipo de conta:
PIS/PASEP; FGTS; conta de poupança;
Valor a ser Liberado :
 
     
DADOS do DECLARANTE:
       
Sexo :
masculino
feminino
Nome de quem faz a Declaração:
Nacionalidade:
Seu Endereço:
Número:
CEP:
 
Cidade:
Estado:
Profissão:
Estado Civil:
Carteira de Identidade Número:
CPF Número:
 
Valor por Extenso
 
Informe a data do documento :

dia:

mês:
ano: